cicapcreus.es
675218195
675218195
CA
ESENFR
Registre
Cistella
Centre d’immersió Cap de Creus

Informe mèdic del bussejador

Qüestionari sobre l’estat de salut per a la pràctica del busseig recreatiu

El busseig requereix una bona salut física i mental. Hi ha algunes condicions mèdiques que poden ser perilloses durant la pràctica del busseig, que es llistada a continuació. Els que tenen o estan predisposats a qualsevol d’aquestes condicions, han de ser avaluats per un metge. Aquest Qüestionari Mèdic del Bussejador proporciona una base per a determinar si vostè ha de buscar aquesta avaluació. Si té alguna preocupació sobre la seva condició física per al busseig i no estan representades en aquest formulari, consulteu amb el seu metge abans de busseja. Les referències a "busseig" en aquest formulari abrastren tant el busseig Recreatiu amb equip autònom com el busseig en apnea. Aquest formulari està dissenyat principalment com a examen mèdic inicial per als nous bussejadors, però també és apropiat per als bussejadors que reben educació contínua. Per a la vostra seguretat i la d’altres persones que podrien busseja amb vostè, responeu a totes les preguntes honestament.

Instruccions

Completeu aquest qüestionari com a requisit previ per a l’entrenament d’apnea o de busseig amb equip autònom.
Per a les dones: Si esteu embarassada o esteu intentant quedar embarassada, NO BUSSA.
1
He tingut problemes amb els pulmons/respiració, cor o sang
Si
No
Tinc / he tingut:
Cirurgia toràcica, cirurgia de vàlvula cardíaca, col·locació de "stent" o pneumotòrax (pulmó col·lapsat).
Si
No
Asma, sibilàncies, al·lèrgies greus, rinitis al·lèrgica o vies respiratòries congestionades en els últims 12 mesos que limitin la meva activitat física o exercici.
Si
No
Un problema o malaltia que implica el meu cor com: angina de pit, dolor al pit en l’esforç, insuficiència cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatia o accident cerebrovascular o estic prenent medicaments per a qualsevol afecció cardíaca.
Si
No
Bronquitis recurrent i tos persistent en els últims 12 mesos o m’han diagnosticat enfisema.
Si
No
2
Tinc més de 45 anys.
Si
No
Tinc més de 45 anys i:
Actualment fumo o inhalo nicotina per altres mitjans.
Si
No
Tinc un nivell alt de colesterol.
Si
No
Tinc pressió arterial alta.
Si
No
He tingut un familiar (de 1r o 2n grau de consanguinitat) que va morir de mort sobtada o de malaltia cardíaca o accident cerebrovascular abans dels 50 anys o tinc antecedents familiars de malaltia cardíaca abans dels 50 anys (inclosos ritmes cardíacs anòmals, malaltia de les artèries coronàries o cardiomiopatia).
Si
No
3
M’és difícil realitzar exercici moderat (per exemple, caminar 1,6 quilòmetres en 12 minuts o nedar 200 metres sense descans), o no he pogut participar en una activitat física normal per raons de condició física o de salut en els últims 12 mesos.
Si
No
4
He tingut problemes amb els ulls, les orelles o les fosses nasals o sinus paranasals.
Si
No
Tinc / he tingut:
Cirurgia nasal en els últims 6 mesos.
Si
No
Malalties de l’oïda o cirurgia de l’orella, pèrdua d’audició o alteracions de l’equilibri.
Si
No
Sinusitis recurrent en els últims 12 mesos.
Si
No
Cirurgia ocular en els últims 3 mesos.
Si
No
5
He tingut una cirurgia en els últims 12 mesos o tinc problemes continus relacionats amb una cirurgia anterior.
Si
No
6
He perdut el coneixement, he tingut mals de cap per migranya, convulsions, accident cerebrovascular, lesió significativa al cap o he patit de lesió o malaltia neurològica persistent.
Si
No
Tinc / he tingut:
Lesió al cap amb pèrdua de consciència en els últims 5 anys.
Si
No
Lesions o malalties neurològiques persistents.
Si
No
Mals de cap recurrents per migranya en els últims 12 mesos o prenc medicaments per prevenir-los.
Si
No
Esvaïments o desmais (pèrdua total/parcial de la consciència) en els últims 5 anys.
Si
No
Epilèpsia, atacs o convulsions o prenc medicaments per prevenir-los.
Si
No
7
He tingut problemes psicològics, em van diagnosticar una discapacitat de l’aprenentatge, trastorn de la personalitat, atacs de pànic o una addicció a les drogues o l’alcohol.
Si
No
Tinc / he tingut:
Salut conductual, problemes mentals o psicològics que requereixin tractament mèdic o psiquiàtric.
Si
No
Depressió major, tendència suïcida, atacs de pànic, trastorn bipolar descontrolat que requereix medicació/tractament psiquiàtric.
Si
No
M’han diagnosticat una condició de salut mental o un trastorn d’aprenentatge o del desenvolupament que requereix atenció contínua.
Si
No
Una addicció a les drogues o l’alcohol que requereix tractament en els últims 5 anys.
Si
No
8
He tingut problemes d’esquena, hèrnia, úlceres o diabetis.
Si
No
Tinc / he tingut:
Problemes recurrents d’esquena en els últims 6 mesos que limitin la meva activitat diària.
Si
No
Cirurgia d’esquena o de columna vertebral en els últims 12 mesos.
Si
No
Diabetis, ja sigui controlada per insulina o per dieta o diabetis gestacional en els últims 12 mesos.
Si
No
Una hèrnia no corregida que limita les meves habilitats físiques.
Si
No
Úlceres actives o no tractades, ferides problemàtiques o cirurgia d’úlceres en els últims 6 mesos.
Si
No
9
He tingut problemes d’estómac o intestinals, inclosa diarrea recent.
Si
No
Tinc:
Cirurgia d’ostomia i no tinc autorització mèdica per nedar o participar en activitat física.
Si
No
Deshidratació que requereix intervenció mèdica en els últims 7 dies.
Si
No
Úlceres d’estómac o intestinals actives o no tractades o cirurgia d’úlceres en els últims 6 mesos.
Si
No
Ardor d’estómac freqüent, regurgitació o malaltia per reflux gastroesofàgic (MRGE).
Si
No
Colitis ulcerosa activa o no controlada o malaltia de Crohn.
Si
No
Cirurgia bariàtrica en els últims 12 mesos.
Si
No
10
Estic prenent medicaments prescrits (amb l’excepció dels anticonceptius o dels medicaments antipàludics).
Si
No

Signatura del participant

Si us plau, llegiu i accepteu la declaració del participant a continuació amb la vostra signatura.
Declaració del participant:
Signatura del participant (si és menor d’edat es requereix la signatura del tutor del participant).
(Si és menor d’edat es requereix la signatura del pare/tutor del participant)
Utilitzem cookies pròpies i de tercers per millorar els nostres serveis mitjançant l’anàlisi dels vostres hàbits de navegació. Podeu configurar les cookies o rebutjar-ne l’ús fent clic al botó "Configurar" o acceptar-les fent clic al botó "Acceptar".